اورژانس ۲۴ ساعته ۰۳۴۳۳۳۲۱۹۸۸
جواب آزمایش پیگیری درخواست مسیریابی
نیمه‌شعبان بیمارستان تخصصی و فوق‌تخصصی
درخواست نوبت

فرم پیش‌پذیرش بیمار بین‌الملل

برای تسریع روند پذیرش، اطلاعات بیمار و مدارک پزشکی را پیش از سفر ثبت کنید. کارشناسان ما حداکثر ظرف ۴۸ ساعت کاری با شما تماس می‌گیرند.

  1. مشخصات بیمار
  2. اطلاعات پزشکی
  3. تماس و سفر
  4. بازبینی و ارسال

۱ مشخصات بیمار

جنسیت*
وضعیت تأهل

۲ اطلاعات پزشکی

علائم، تشخیص فعلی و درمان‌های انجام‌شده را بنویسید.
تصویر صفحه‌ی اول گذرنامه *
مدارک پزشکی (گزارش‌ها، آزمایش‌ها، تصویربرداری) *
سایر مدارک (اختیاری)

۳ تماس و سفر

با کد کشور؛ ترجیحاً شماره‌ی واتس‌اپ
راه ارتباطی ترجیحی*
زبان ارتباط*
به چه خدماتی نیاز دارید؟

مشخصات همراه (اختیاری)

۴ بازبینی و ارسال